Rara variante del disegno della prima emissione di buoni PKO SA del 1960. Numerazione corrente, timbro MODEL viola e perforazione quadrupla.
Questi modelli furono creati a causa dell'aumento del numero di negozi Pewex, quindi per i nuovi stabilimenti i libretti dei modelli furono realizzati su copie originariamente destinate alla circolazione.
Banconota in lastra PMG con grado PMG 30.
Esemplare naturale.