Vnútorná tabuľa s venovaním: "Andrzejovi Sielużyckému pri príležitosti 25. výročia jeho služby vo W. P. / Hlavný inšpektor. a tech. Gen. Dyw. Mgr. inż. Z. Nowak. / Varšava 1970".
Autorom návrhu medaily bol Stanisław Sikora.
Medaila vo vyhradenej škatuľke.
Priemer medaily 70 mm, hmotnosť 153,99 g.
