Dočasný dlhopis januárového povstania za 100 zlatých 1863.
Verzia s dvoma pečiatkami: veľkou Národnej vlády Rovnosť-Sloboda-Neutralita a malou Ministerstva financií a s jedným ručne písaným číslovaním (č. 15974) na pravej časti dlhopisu (bez číslovania na kontrolnej časti).
Dlhopis v bankovom stave zachovalosti, ako o tom svedčí PMG 63.