Vzácny variant dizajnu z prvej emisie poukážok PKO SA z roku 1960. Súčasné číslovanie, fialová diagonálna pečiatka WZÓR a jednoduchá perforácia.
Tieto vzory boli vytvorené z dôvodu nárastu počtu predajní Pewex, preto boli pre nové predajne vyhotovené vzorkovníky na kópiách pôvodne určených do obehu.
Bankovka hodnotená stupňom PMG 30.
Prírodný vzor.