Emessa in occasione dei cambiamenti territoriali delle Terre Polacche dopo la Prima Guerra Mondiale.
La medaglia è stata disegnata da S. R. Lewandowski e firmata al rovescio.
Dritto: San Giorgio che combatte il drago
MINSK-WILNO-1919-GRODNO-LZUCK ANI-GOLIA-DRAGO-CI SPAVENTA
Rovescio: Nostra Signora di Ostra Brama, in basso la firma LEWANDOWSKI FECIT 1919
REVERENDA-SANTA-MADRE-CHE-TI-RACCONTA-AL CANCELLO:SOTTO-LA-TUA-DIFESA-CON-UMILTÀ-FUGGIAMO-
Diametro 55 mm, peso 67,44 g
