Variété non répertoriée dans le catalogue Szłapiński-Biełopolskij avec la légende de l'avers se terminant par SALV :, avec la légende du revers se terminant par PO:1665 et des rhomboïdes des côtés POL dans le champ du revers.
Un spécimen de la collection de Dariusz Marzęta, auteur de nombreuses publications numismatiques et créateur du Musée virtuel du Shelby polonais.