Épreuve en nickel avec inscription en relief "SAMPLE".
Millésime de 500 pièces.
Pièce frappée avec le cachet miroir à effet ULTRA CAMEO.
Pièce frappée avec le grade PF68 ULTRA CAMEO de NGC.
Sur la plaque, numéro attribué par erreur dans le catalogue de J. Parchimowicz.