Sorte mit POLONI Vorderseite Legende endet, TORVNENSI Rückseite Legende endet und Legende Öffnungsstempel in Form von (-. Ohne Interpunktion auf der Vorderseite.
Kubiak Typ I.4, Vorderseite Legende Nr. 14, Rückseite Legende Nr. 3.
Vorderseite: auf dem Schild ein Doppelkreuz
(-CASIMIR D G R POLONI
Revers: auf dem Schild der königlich-preußische Adler mit einer Krone auf dem Hals und einem Wappen auf der rechten Seite
(-MONETA(zwei Ringe)TORVNENSI
