Die Medaille wurde anlässlich der territorialen Veränderungen in den polnischen Gebieten nach dem Ersten Weltkrieg ausgegeben.
Die Medaille wurde von S. R. Lewandowski entworfen und auf der Rückseite signiert.
Vorderseite: Der Heilige Georg im Kampf mit dem Drachen
MINSK-WILNO-1919-GRODNO-LZUCK ANI-GOLIATH-DRACHE-SCHRECKT UNS
Rückseite: Unsere Liebe Frau von Ostra Brama, unten die Unterschrift LEWANDOWSKI FECIT 1919
EHRWÜRDIGE-HEILIGE-MUTTER-WAS-DU-VOR-DEM-TOR-SCHEINST:UNTER-IHRER-VERTEIDIGUNG-WIR-FLÜCHTEN-MIT-HUMANITÄT-
Durchmesser 55 mm, Gewicht 67,44 g
