Blanko ohne Stempel und Unterschriften.
Vergleicht man den angebotenen Beleg mit den unbestrittenen Originalexemplaren, so scheinen sowohl die Papierbeschaffenheit als auch der Druck korrekt zu sein, aber es ist nicht auszuschließen, dass es sich um eine spätere Kopie handelt.
Im Podczaski-Katalog nicht aufgeführt.
